Gestión de utilización
Gestión de utilización
Los Médicos Hispanos ofrecen servicios de Gestión de Autorización y Utilización brindados por profesionales de la salud. Nuestros profesionales están capacitados en las políticas y procedimientos del plan de salud, así como en los requisitos de las agencias reguladoras aplicables. Estas pautas se aplican cuando se necesita una autorización previa para un servicio médico. La determinación de la autorización se basa en la revisión y evaluación de la información presentada por el médico solicitante y/u obtenida de la revisión de los registros médicos existentes. La autorización de atención y tratamiento específicos puede variar según la necesidad individual y los beneficios cubiertos por el plan del individuo. Estos criterios están disponibles previa solicitud para un tratamiento específico. Puede comunicarse con el departamento de Gestión de utilización de lunes a viernes de 8 am a 5 pm PST y los sábados de 9 am a 4 pm al 213.637.0925 o a nuestra línea gratuita 888.474.7212. Luego, presione 2 para Autorizaciones. El uso de incentivos para sus programas de gestión de utilización o determinaciones de cobertura está específicamente prohibido según los contratos de Médicos Hispanos. Los bonos o pagos de incentivos no se pueden utilizar de ninguna manera para influir en la decisión de un profesional de retener, retrasar o negar los servicios médicos necesarios. Los incentivos financieros utilizados para la gestión de la utilización no están vinculados ni se utilizan para fomentar decisiones que resulten en una subutilización. Los Médicos Hispanos cuentan con procesos para brindar acceso al personal a los miembros y profesionales que buscan información sobre el proceso de Gestión de Utilización (UM) y la autorización de la atención. El personal de Servicios para Miembros de Utilization Management está disponible al menos ocho (8) horas al día durante el horario comercial normal (de 8:00 a. m. a 5:00 p. m. de lunes a viernes) para recibir comunicaciones entrantes sobre problemas de UM. Puede comunicarse con ellos al 213-637-0925. El personal de servicios para miembros está autorizado a aceptar llamadas por cobrar de miembros sobre cuestiones de UM. El Departamento de UM tiene un buzón de voz para aceptar mensajes fuera de horario. Las llamadas se devuelven el siguiente día hábil durante la semana. Los mensajes del fin de semana se devuelven el lunes por la mañana.
